Ang conscious sedation

Ang conscious sedation ay isang medikal na procedure, sa larangan ng anesthesiology, na pinananatili ang pasyente sa kalagayang relaks at kalmado pero may malay pa rin.

Alamin natin nang mas mabuti kung ano ito.

Ano ang conscious sedation

Sa larangan ng anesthesiology, ang conscious sedation ay ang medikal na procedure na nagdudulot ng pangkalahatang pagre-relax ng pasyente, gamit ang isa o higit pang sedative agent, na nagbabawas ng pagkasabik o pagkabalisa, [1] kasabay ng mga gamot para sa analgesia.

Hindi tulad ng general anesthesia, kung saan tuluyang nawawalan ng malay ang pasyente, nang pansamantala, ang conscious sedation ay kumikilos hindi sa pag-alis, kundi sa bahagyang pagbabago ng malay; ang pagbaba ng malay, na artipisyal na idinudulot, ay hindi dapat ituring na isang hiwalay na pangyayari kundi, ayon sa mga alituntunin ng ADA (American Dental Association), isang “continuum ng pagbaba ng malay”. [2]

Ang antas ng sedation ay nakadepende sa indibidwal na pagiging sensitibo sa mga gamot

Ipinapaliwanag nito ang indibidwal na pagiging sensitibo ng bawat pasyente sa pagbibigay ng mga sedative agent: iba-iba ang tugon ng bawat tao sa pagbibigay ng pataas na dosis ng gamot. Dahil dito, at dahil hindi laging mahuhulaan ang tugon ng pasyente sa treatment, kailangang tanggapin na ang isang paunang conscious sedation na katamtaman ang antas ay maaaring mauwi sa isang deep sedation. [3]

Mga pagkakaiba ng conscious sedation at deep sedation

Sa conscious sedation, halos hindi nagbabago ang kakayahang tumugon sa mga verbal na utos at sa paghawak, samantalang sa deep sedation ay mas matindi ang pagbaba ng malay, sa pagitan ng malalim na tulog at coma, at maaaring kailanganing kumilos nang aktibo para mapanatiling bukas ang daanan ng hangin (airway).

Dahil ang conscious sedation ay nagdudulot ng pangkalahatang pagre-relax ng pasyente, kung saan maaaring magkaroon ng aktibong pakikipagtulungan sa doktor o sa dentista habang nasa procedure, ginagamit ito sa iba’t ibang uri ng minor surgery at ng mga invasive na diagnostic o operative na maniobra.

Kailan ginagamit ang conscious sedation

Ang conscious sedation, gaya ng nabanggit, ay pinananatiling buo ang kakayahang tumugon sa mga verbal na stimulus at, kasabay nito, nagbibigay-daan na makontrol ang pagkabalisa at pagkasabik ng mga pasyente habang isinasagawa ang mga bahagyang invasive na procedure.

Ang conscious sedation sa dentistry

Dahil dito, madalas itong ginagamit sa dentistry, kung saan nabuo pa nga ang terminong “odontophobia” para tukuyin ang mga pasyenteng labis na nababalisa na umiiwas sa mga dental procedure dahil lang sa takot na makaranas ng negatibo at hindi komportableng pakiramdam.

Sa dentistry, angkop ang conscious sedation sa mga sumusunod na kaso:

• Pagkabalisa (anxiety) at matinding odontophobia;
• Pagsasagawa ng matatagal na dental procedure, gaya ng paglalagay ng dental implant o pag-alis ng sira ng ngipin (cavity) na susundan ng pasta;
• Pagkakaroon ng mga kondisyong medikal na pinalalala ng stress gaya ng bronchial asthma at epilepsy;
• Mga batang mahigit isang taong gulang, kung saan napatunayang lubhang mabisa ang paggamit ng midazolam sa ilong (intranasal);
• Mga taong may neurosis o psychosis. [4],[5]

Conscious sedation sa mga minor surgery

Sa labas ng dentistry, ginagamit ang conscious sedation sa mga minor at minimally invasive na operasyon gaya ng:

• Mga operasyon sa cosmetic surgery na reconstructive at hindi demolitive, gaya ng blepharoplasty o otoplasty;
• Mga operasyon sa minor orthopedics, gaya ng pagbabalik sa puwesto ng mga na-dislocate na kasukasuan o ng mga baling buto na hindi nalihis sa puwesto;
• Mga tissue biopsy;
• Paglalagay ng mga electronic device gaya ng cardiac pacemaker.

Sa lahat ng kasong ito, karaniwang ang anesthesia ay local o topical, at ginagawa ng surgeon.

Matagumpay ring ginagamit ang conscious sedation kapag may mga endoscopic na maniobra para sa pagsusuri o interventional na layunin, halimbawa sa gastroscopy, bronchoscopy, o colonoscopy. [6] Panghuli, maaari ring ibigay ang conscious sedation habang isinasagawa ang ilang diagnostic imaging test (halimbawa CT scan o MRI) na maaaring maging lubhang hindi komportable para sa mga taong claustrophobic o hindi gaanong nakikipagtulungan.

Conscious sedation kasama ang ibang anesthesia technique

Madalas, ang sedation, mababaw man o malalim, ay isinasama sa ibang anesthesia technique:

• kasama ang spinal anesthesia
• para sa epidural anesthesia
• kasama ang peripheral nerve block (karaniwang para sa mga braso)

Sa mga kasong ito, ginagamit ang sedation para mapataas ang ginhawa ng pasyente, o sa mga batang pasyente kung saan mahina ang pakikipagtulungan.

Overview ng mga pagkakaiba ng conscious sedation, deep sedation at general anesthesia

	Conscious sedation	Deep sedation	General anesthesia
Pagbaba ng malay	Minimal	Katamtaman hanggang mataas	Matindi
Pagiging gising	Gising: nakikipagtulungan ang pasyente	Nagigising ang pasyente pagkatapos ng paulit-ulit na paghawak o ng masakit na stimulation	Walang malay: hindi nagigising ang pasyente kahit may masakit na stimulation
Paraan ng pagbibigay ng mga sedative agent	Sa paglanghap (inhalation) Sa ugat (intravenous) Sa bibig o bituka (enteral)	Sa paglanghap o sa ugat	Kadalasang sa ugat
Tagal ng buong recovery	Mabilis, sa loob ng ilang oras	Katamtaman	Hindi gaanong mabilis, posibleng ilang oras
Kusang paghinga	Sapat	Hindi laging sapat: maaaring kailanganin ang mechanical assistance	Hindi sapat: kailangan ang ventilation
Paggana ng puso at sirkulasyon	Normal	Karaniwang normal	Nababago

Pagtatasa bago ang procedure para sa conscious sedation

Konsultasyon sa anesthesiologist para sa conscious sedation

Ang pagpapasya kung isasailalim ang pasyente sa conscious sedation ay pangunahing nasa Anesthesiologist-Resuscitator na doktor, pero maaari rin itong direktang gawin ng dentista o ng espesyalistang doktor habang isinasagawa ang mga endoscopic na pagsusuri.

Kung kailangan ang presensya ng anesthesiologist para sa conscious sedation, kailangang magkaroon ng konsultasyon sa anesthesiologist, kahit maikli lang, kung saan maayos na naipapaalam sa pasyente ang lahat at ibinibigay niya ang kanyang consent sa procedure.

Ang konsultasyon sa espesyalista bago ang conscious sedation

Bago isagawa ang conscious sedation, kailangang magkaroon ang pasyente ng masusing pag-uusap sa doktor o sa dentista, para suriin ang medical history ng pasyente at alamin kung may posibleng contraindication sa procedure.

Karaniwan, pagkatapos makuha ang lahat ng datos ng anamnesis tungkol sa pangkalahatang kalusugan ng pasyente at ang listahan ng mga gamot na iniinom, maaaring hilingin ang ilang routine na blood chemistry test, kung kailangan ay kasama ang physical, chemical at microscopic na pagsusuri ng ihi (urinalysis). Natatapos ang konsultasyon bago ang procedure sa pagpirma ng pasyente sa form ng informed consent.

Ang mga blood test na madalas hinihingi ay:

• Complete blood count (CBC);
• Mga non-specific na marker ng pamamaga: ESR at CRP;
• Panel ng liver function;
• Panel ng kidney function;
• Panel ng coagulation.

Ang physical examination at ang pagkuha ng anamnesis ay dalawang yugtong kailangang-kailangan para sa tamang pagtatasa bago ang procedure ng pasyenteng tatanggap ng conscious sedation, dahil mula sa mga pagsusuring ito ay maaaring lumitaw ang posibleng problema sa coagulation o mga vital sign na nagpapahiwatig ng sakit, gaya ng hypertension.

Mainam na pumunta ang pasyente sa procedure nang ganap na nag-aayuno nang hindi bababa sa 7-8 oras (kasama ang paglilimita ng likido sa 3-4 na oras bago nito), at may kasamang kakilala para sa pag-uwi.

Ang mga gamot na ginagamit para sa conscious sedation

Ang mga gamot na ginagamit para makuha ang conscious sedation ay hindi kabilang sa iisang kategorya at maaaring magdulot ng iba’t ibang epekto pagdating sa analgesia, sedation at loco-regional anesthesia. Kaya mahalagang mahulaan ang mga ugnayang maaaring mabuo kapag nagbigay ng kombinasyon ng iba’t ibang gamot.

Ang mga klase ng gamot na pinakakaraniwang ginagamit sa conscious sedation ay:

• Benzodiazepines

Ang benzodiazepines ay mga psychotropic na gamot na may anxiolytic at sedative-hypnotic na katangian: ang pinakakaraniwang ginagamit ay ang may maikling half-life at medyo mabilis na simula ng epekto.

Ang layunin ng paggamit ng benzodiazepines ay, sa mababang dosis, makamit ang magaan na sedation, nang hindi umaabot sa hypnosis o sa deep sedation. Ang mga gamot na kabilang sa kategoryang ito ay ang midazolam, diazepam, triazolam at loprazolam. Maaari silang ibigay sa bibig o sa ugat, pero pati sa ilong (intranasal) sa mga bata o sa mga pasyenteng hindi gaanong nakikipagtulungan.

• Mga sedative na gamot

Ang mga sedative na gamot ay may huling epekto na nakadepende sa dosis na ibinigay: dahil maaari silang magdulot ng pansamantalang pagkawala ng malay, ang wastong paggamit sa mga ito ay kinakailangang ipaubaya sa isang Anesthesiologist-Resuscitator na doktor.

Mga teknik sa pagsasagawa ng conscious sedation

Ang conscious sedation ay maaaring idulot sa iba’t ibang paraan ng pagbibigay, ibig sabihin: sa enteral na paraan, sa ugat (intravenous), o sa paglanghap (inhalation).

Teknik ng conscious sedation sa paglanghap

Ang teknik na ito ng sedation ay nagdudulot ng relaks at kalmadong kalagayan at gumagamit ng halo ng N2O/O2 (nitrous oxide/oxygen).

Ang pag-abot sa conscious sedation sa paglanghap ay karaniwang hindi nangangailangan ng mahigpit na instrumental na monitoring, at ang pinakamataas na dami ng nitrous oxide N2O sa halo ng nilalanghap na gas ay hindi dapat lumampas sa 70 % ng kabuuan. Dahil dito, hindi ito gaanong malakas, pero sa mga piling kaso ay maaari itong maging mabisa.

Teknik ng conscious sedation sa ugat (intravenous)

Ang teknik ng conscious sedation sa ugat ang teknik na nagbibigay ng pinakamataas na antas ng kaligtasan at pagiging maaasahan para sa tagumpay ng procedure, at karaniwang binubuo ng pagbibigay ng kombinasyon ng mga gamot.

Bago isagawa ang procedure, kailangang suriing mabuti ang medical history ng pasyente at, kung kailangan, humiling ng konsultasyon sa anesthesiologist at ng presensya ng anesthesiologist habang nasa procedure. Sa lahat ng kaso ng conscious sedation sa ugat, dapat laging tiyakin na may mga instrumental na monitoring device para sa paggana ng puso at paghinga at may IV access para sa catheterization.

Teknik ng conscious sedation sa enteral na paraan

Ang teknik ng conscious sedation sa enteral na paraan ay hindi gaanong ginagamit dahil kailangan ng ilang panahon bago ito umepekto: dapat itong ibigay nang mas maaga bago ang procedure. Mas pinipili ito kaysa sa ibang teknik ng sedation kapag nais idulot ang sedation pagkalipas ng isang tiyak na panahon, isinasaalang-alang ang panahong kailangan ng digestive system para masipsip ang gamot.

Sa teknik na ito, karaniwang iisang gamot ang ibinibigay sa pinakamataas na mabisang dosis nito at hindi kailangan ang mga protocol ng instrumental na monitoring ng puso at paghinga o ng IV access para sa catheterization. [3]

Ang recovery mula sa conscious sedation

Kapag tapos na ang procedure, kailangang unti-unting makabawi ang pasyente mula sa bahagyang pagbabago ng malay na idinulot; sa ilang kaso ay may nakahandang recovery room na nasa tabi mismo ng operating room, samantalang sa ibang kaso ay direktang nagre-recover ang pasyente sa operating room.

Tiyak na tungkulin ng espesyalistang doktor o ng dentistang “sedationist” na hintayin ang ganap na recovery ng pasyente, habang patuloy na mino-monitor ang kanyang mga vital sign, kabilang ang heart rate, blood pressure at respiratory rate.

DAPAT may kasamang kapamilya o kakilala ang pasyente sa pag-uwi, dahil ang ilang side effect gaya ng antok at pagbagal ng mga reflex ay maaaring tumagal nang buong araw.

Mga panganib at komplikasyon ng conscious sedation

Dahil ang conscious sedation at, sa mas pangkalahatan, ang sedation ay nagdudulot ng pagbaba ng malay sa isang continuum, maaaring mangyari na ang moderate sedation ay mauwi sa deep sedation; sa ganitong mga kaso, mainam na agad na ibalik ang malay ng pasyente at, kung may makitang hirap, kailangang humingi ng tulong sa isang doktor na espesyalista sa Anesthesia-Resuscitation. Posible ring gumamit ng mga antidote sa mga gamot na ginamit, gaya halimbawa ng flumazenil bilang antidote sa benzodiazepines.

Ang mga side effect na maaaring lumitaw pagkatapos ng procedure ng conscious sedation ay:

• Pansamantalang pagbabago ng pakiramdam, na may paresthesia o hypoesthesia, karaniwang kaugnay ng local anesthesia;
• Hypoxia/Hypercapnia, kung humina ang paghinga dahil sa sobrang dosis ng mga sedative;
• Panghihina ng kalamnan (muscle asthenia);
• Pagbaba ng blood pressure dahil sa epekto ng mga sedative na nagbabawas ng pangkalahatang sympathetic tone;
• Mga problema sa cardiac conduction dahil sa overdose ng mga sedative at/o anesthetic na gamot;
• Visual hallucinations dahil sa mga side effect ng mga gamot na ginamit, lalo na sa ketamine.

Konklusyon

Ang conscious sedation ay isang procedure na may napakagandang antas ng kaligtasan at malawak na ginagamit sa anesthesia, lalo na para bawasan ang pagkabalisa at pagkaligalig ng pasyente.

Pinapahupa ng conscious sedation ang mga sintomas ng pagkabalisa at maaari itong idulot gamit ang kombinasyon ng mga gamot, na ibinibigay sa enteral o parenteral na paraan. Sa dentistry o sa minor surgery, naging madaling isagawa na itong procedure na nagbibigay ng malaking kasiyahan sa pasyente at sa mga health worker.

Bibliograpiya: mga sanggunian at tala

• [1] Bready L, Dillman D, Noorily S, Peduto V. Anestesiologia. London: Elsevier Health Sciences Italy; 2011.
• [2] American Dental Association (ADA). Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists. ADA House of Delegates, 2016.
• [3] Associazione Italiana di Anestesia in Odontoiatria (AIAO). Raccomandazioni sulla Sedazione Cosciente in Odontoiatria – Tecniche e Modalità. 2018.
• [4] Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018
• [5] Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Dent. 1993
• [6] Waring J, Baron T, Hirota W, Goldstein J, Jacobson B, Leighton J et al. Guidelines for Conscious Sedation and Monitoring During Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2003;58(3):317-322.